رای شماره 2985 مورخ 1398-10-24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری

رای شماره 2985 مورخ 1398-10-24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری

• 1,513 مشاهده
• زمان مطالعه : 8:22
• دیوان عدالت اداری

هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی مشمول تعهدات بیمه پایه است

شماره دادنامه : 2985     تاریخ دادنامه: 24؍10؍1398        شماره پرونده: 9702597

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای حمید عطاران

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخش 5 از بند «ل» ماده 10 دستورالعمل مورخ 16؍4؍1394 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد 51)

 گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخش 5 از بند «ل» ماده 10 دستورالعمل مورخ 16؍4؍1394 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد 51) را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

 ” اولاً: مطابق با اصول و موازین بدیهی علم پزشکی از گذشته تا کنون و در سراسر دنیا و احادیث و روایات پرداخت هزینه معالجات پزشکی خصوصاً عمل جراحی همواره با احتمال بروز عوارض همراه می باشد که اغلب آنها غیر قابل پیش بینی بوده که پرداخت آن بر عهده سازمان بیمه‌گر می باشد.

ثانیاً: ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب سال 73 مقرر داشته به کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی و … موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند که اطلاق و شمول این ماده کلی بوده و شامل درمان عوارض اعمال جراحی نیز می گردد. بنابراین مقرره مورد شکایت موجب تحدید و تضییع حقوق بیمه شدگان بوده تقاضای ابطال آن مورد تقاضاست. “

 متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است:

 ” دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه:

 ………..

 ل- سایر موارد حق العمل:

…………..

 5- هزینه های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی، خارج از شمول تعهدات بیمه پایه می‌باشد.

 کد 51- اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح:

 ب- جراحیهای متعددی در یک مورد بستری ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می گردند ( به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می گردد):

 100% ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه می باشد.”

 در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر امور حقوقی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت حقوقی و امور مجلس) به موجب لایحه شماره 1904؍107-1؍11؍1397 توضیح داده است که:

 ” 1- در ارتباط با شکایت نامبرده لازم به ذکر است، برابر ماده 2 قانون بیمه همگانی، شورای عالی بیمه خدمات درمـانی به منظـور توسعـه و تعمیم بیمـه خـدمات درمـانی و اعـمال وظایف سیاستگذاری، بـرنامه ریـزی، ایجاد هماهنگی های اجرای، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب قانون مذکور در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل گردیده است.

 2- حسب مفاد نامه شماره 338؍142؍د-22؍10؍1397 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، ضوابط و دستورالعمل های یکسان بیمه های پایه (سازمان بیمه سلامت ایران- سازمان بیمه تأمین اجتماعی- کمیته امداد امام خمینی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح) مورد تأیید اکثریت اعضاء شورای عالی بیمه قرار گرفته و در تاریخ 9؍2؍1394 ابلاغ گردیده است.

 3- منظور از عـوارض اعمال جـراحی در جـزء 5 از بند (ل) مـاده 10 دستـورالعمل رسیـدگی به اسنـاد بستری بیمه های پایه، خطاهای پزشکی شامل عوارض طبیعی اعمال جراحی نمی باشد و به عبارت دیگر هزینه های مرتبط با عوارض طبیعی اعمال جراحی به طور کامل توسط سازمانهای بیمه گر و بیماران پرداخت می گردد. آنچه هدف جزء 5 از بند (ل) ماده 10 دستورالعمل مذکور می باشد، عوارض غیر طبیعی اعمال جراحی ناشی از خطاهای پزشکی است که پرداخت آن توسط بیماران و یا بیمه منطقی به نظر نمی رسد. قسمت 5 بند (ل) ماده 10 دستورالعمل هیچ محدویتی در زمینه میزان یا نحوه ارائه خدمت و دسترسی بیماران ایجاد نمی کند و صرفاً به معنای این است که عوارض اعمال جراحی یاد شده توسط پزشکان از سوی بیمار و بیمه پرداخت گردد و هزینه های مربوطه بر عهده پزشک معالج و مرکز ارائه دهند خدمت می باشد.

 4- ضمناً ماده 17 قانون بیمه همگانی و آرایی که شاکی ضمیمه دادخواست نموده است ارتباطی با موضوع شکایت ندارد زیرا مفاد آنها در خصوص الزام بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان به ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی به بیمه شدگان می باشد و برابر مفاد آراء هیأت عمومی دیوان عدالت اداری محدودیت حق بیمه شدگان در جهت انتخاب بیمارستان مغایر هدف قانونگذار اعلام شده است. با توجه به مراتب فوق رد شکایت بی وجه شاکی از آن مقام مورد تقاضا می باشد.”

 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 24؍10؍1398 با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

نظر به اینکه در ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند، مقررات مورد اعتراض از این جهت که هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی را خارج از شمول تعهدات بیمه پایه دانسته است مغایر قانون یاد شده است و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می شود./

 مرتضی علی اشراقی

 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

معاون قضایی دیوان عدالت اداری

منبع : پایگاه خبری اختبار

دکتر علی رفیعی

دکتر علی رفیعی وکیل پایه یک دادگستری، دکتری حقوق دانشگاه تهران، مدرس، قبول وکالت در دعاوی حقوقی، خانواده،کیفری،علایم و طرح، الووکیل،اپلیکیشن حقوقی

• 02186044219
• 09124447724

بهنام جلیلیان

بهنام جلیلیان وکیل پایه یک دادگستری و مشاور حقوقی. وکیل کانون وکلای مرکز متخصص در زمینه دعاوی حقوقی(املاک و قراردادها) دعاوی شهرداری و کمیسیون ها و اراضی

• 02122777329
• 09124269331

دکتر ساناز یوسفی

دکتر ساناز یوسفی وکیل پایه یک دادگستری فارغ التحصیل دکتری حقوق و فوق دکتری از کشور کانادا، دارای سابقه حرفه‌ای وکالت در امور مهاجرتی، دعاوی ملکی، دعاوی حوزه پیمان؛ سرمایه گذاری و بین المللی، بانکی، مالی و شرکتی، انعقاد تخصصی قراردادها، دعاوی خانواده

• 02188652740
• 09129552676

سروش سلامیان

سروش سلامیان وکیل پایه یک دادگسترى ، کارشناس ارشد حقوق تجارت بین الملل ، دعاوى ملکى تجارى، شرکتها و قرارداد ها ، حقوق دریایى و کشتیرانى

• 02122225808
• 09121860361

آیا چهار دیواری اختیاری است ؟     حکم به بطلان دعوای طلاق زوج با استناد به قاعده لاضرر

پست های مرتبط

حقوق بیماران در برخورداری از خدمات فوریت‌های پزشکی

• 1,391 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:28

حقوق بیماران در برخورداری از خدمات فوریت‌های پزشکی [...]

رای دیوان عدالت اداری با موضوع صلاحیت دیوان عدالت اداری در رسیدگی به ادعای الزام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به اجرای مفاد تعهدنامه‌ه

• 1,392 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:14

رأی شماره942 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری، موضوع صلاحیت دیوان عدالت اداری در رسیدگی به ادعای الزام و [...]

شرایط افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی برای استفاده از خدمات درمانی

• 1,392 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:16

سازمان تأمین‌اجتماعی در پاسخ به سئوال بیمه‌شدگان درخصوص شرایط افراد تحت‌تکفل بیمه‌شده اصلی برای استف [...]

رای شماره 683 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال ردیف های الف و بند 4 مصوبه شماره 21463 ت505033 ه-30 2 1393 هیات وزیران

• 1,393 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:6

رای شماره 683 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال ردیف های الف و بند 4 مصوبه شماره 21463 ت50 [...]

کاهش جمعیت زندانیان با اجرای آیین نامه اجرایی ماده 2 قانون محکومیتهای مالی

• 1,392 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:27

وزیر دادگستری به آیین نامه اجرایی ماده 2 قانون محکومیتهای مالی صادر شده از سوی رئیس قوه قضاییه اشاره [...]

رد شکایت کارگران از میزان افزایش دستمزد قطعی شد

• 1,393 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:1

مدیر حوزه ریاست دیوان عدالت اداری گفت که رای کمیسیون تخصصی این مرجع قضایی مبنی بر رد شکایت کارگران ا [...]

حقوق بیمه ( بررسی تطبیقی در حقوق ایران و فرانسه )

• 1,393 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:27

از عمر قانون بیمه مصوب سال 1316 چهل سال می گذر د در این چهل سال در بیمه صرفنظر از قانون گذایهای بعدی [...]

اعنال جراحی غیرضروری از تخلف ها پزشکی مراکز درمانی است

• 1,395 مشاهده
• زمان مطالعه : 1:9

معاون وزیر دادگستری گفت اعمال جراحی غیر ضروری از تخلف‌های پزشکی مراکز درمانی محسوب می‌شود که در گیلا [...]