رای شماره های 1465 الی 1471 هیات عمومی دیوان عدالت اداری
رأی شمارههای ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: ۱ـ نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب، ابطال شد. ۲ـ فراز پایانی ماده ۹ مصوبه ...
۱/۱۱/۱۴۰۱ ۰۰۰۱۸۶۳شماره
بسمه تعالی
جناب آقای اکبرپور
رئیس هیأتمدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسالمی ایران
یک نسخه از رأی هیأت عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامههای ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۶۵ الی ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۷۱ مورخ ۱۴۰۱/۸/۲۴ با موضوع: »۱ـ نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب، ابطال شد. ۲ـ فراز پایانی ماده ۹ مصوبه هشتاد و یکمین جلسه شورای عالی بیمه سالمت به شماره ۱۴۲/۱۹۹ مورخ ۱۴۰۰/۴/۸ که پوشش بیمهای ٌنسخ متخصصین طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط کرده، ابطال شد.« جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال میگردد.
مدیرکل هیأت عمومی و هیأتهای تخصصی دیوان عدالت اداری ـ یداله اسمعیلیفرد
تاریخ دادنامه: ۱۴۰۱/۸/۲۴ شماره دادنامه: ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱
شماره پرونده: ۰۰۰۲۵۶۲ ـ ۰۰۰۲۵۶۱ ـ ۰۰۰۲۵۰۶ ـ ۰۰۰۲۵۰۵ ـ ۰۰۰۲۴۱۴ ـ ۰۰۰۲۲۴۶ ـ ۰۰۰۱۸۶۳
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکیان: آقایان حسن معتمد و سعید حاجی پور و خانمها مریم زیادی لطف آبادی، بیتا چائیده، ملک سادات نعیمی و آرامش شمس موضوع شکایت و خواسته: ۱ـ ابطال نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ـ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت سازمان بیمه سالمت ایران
۲ـ ابطال مـاده ۹ دستورالعمـل رسیدگـی به اسنـاد خدمـات طب اورژانس ابالغـی به شماره ۱۴۲/۱۹۹ـ ۱۴۰۰/۴/۸ دبیرخانه شورای عالی بیمه سالمت کشور
۳ـ الزام سازمان بیمه سالمت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب ۴ـ الزام سازمان بیمه سالمت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سالمت برای متخصصین طب اورژانس گردش کار: شاکیان به موجب دادخواستها و لوایح تکمیلی جداگانه، ابطال نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ ـ ۱۳۹۹/۳/۲۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت سازمان بیمه سالمت ایران، ابطال ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابالغی به شماره ۱۴۲/۱۹۹ ـ ۱۴۰۰/۴/۸ دبیرخانه شورای عالی بیمه سالمت کشور، الزام سازمان بیمه سالمت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب و الزام سازمان مذکور به تعریف گزینه مطب در سازمانه الکترونیکی بیمه سالمت برای متخصصین طب اورژانس را به استناد بندهای ۸ و ۹ سیاستهای کلی سالمت ابالغی مقام معظم رهبری، اصل سوم قانون
اساسی، ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده ۱۷ اساسنامه بیمه سالمت ایران خواستار شدهاند و اعالم کردهاند که حکم مقرر در نامه مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت مبنی بر عدم انعقاد قرارداد بیمه با پزشکان متخصص طب اورژانس، عالوه بر ایجاد تبعیض میان پزشکان مذکور با سایر پزشکان متخصص، مغایر با صراحتنامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳ ـ ۱۳۹۹/۱/۳۱ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است؛ چرا که به موجب این نامه، اجازه تأسیس مطب به پزشکان متخصص ًا اذن در افتتاح مطب، مستلزم اذن در انعقاد طب اورژانس داده شده است و طبق قاعده »اذن در شی اذن در لوازم آن است«، قاعدت قرارداد بیمه با پزشک است و در این خصوص فرقی میان پزشک متخصص طب اورژانس و سایر پزشکان متخصص وجود ندارد و همچنین ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس که مقرر میدارد پوشش بیمهای تجویزات خدمات پاراکلینیکی متخصصین طب اورژانس، منوط به ممهور بودن این تجویزات به مهر بیمارستان است؛ مغایر با قوانین و مقررات بوده و سبب ایجاد تبعیض ناروا به ضرر متخصصین طب اورژانس است.
متن مقررههای مورد شکایت به شرح زیر است:
الف ـ نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ـ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت سازمان بیمه سالمت ایران:
"مدیرکل محترم بیمه سالمت استان.....
موضوع: پزشک متخصص طب اورژانس
با عنایت به ابهامات مطروحه در خصوص چگونگی همکاری با پزشکان متخصص طب اورژانس در مراکز سالمت طرف قرارداد که بر اساس نامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳د ـ ۱۳۹۹/۱/۳۱ معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، امکان تأسیس مطب به آنها داده شده به استحضار میرساند:
خرید خدمات این پزشکان به عنوان پزشک متخصص، در مؤسسات سالمت واجد بخش و خدمات اورژانس مقدور بوده ولی با عنایت به لزوم رعایت تعادل منابع و مصارف سازمان در قالب بودجه سنواتی، در حال حاضر امکان عقد قرارداد با مطب ایشان میسور نمیباشد و در صورت تأمین اعتبارات مالی الزم، موضوع فوق قابلیت بررسی مجدد خواهد داشت. ـ مدیر کل نظارت بر خدمات بیمه سالمت" ب ـ ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابالغی به شماره ۱۴۲/۱۹۹ ـ ۱۴۰۰/۴/۸ دبیرخانه شورای عالی بیمه سالمت کشور:
"ضوابط و قواعد یکسان مراکز ارائه دهنده خدمت و خریدار خدمات تخصصی طب اورژانس مالک دستورالعمل ذیل استانداردها و دستورالعملهای ابالغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص ارائه خدمات بخش اورژانس بیمارستانی و آخرین ویرایش شناسنامهها و استاندارد خدمات مراقبت بحرانی، ویزیت جامع و ویزیت محدود، ابالغ از معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی )ابالغی سال ۱۳۹۹ )و کتاب ارزش نسبی دمات سالمت )ویرایش سوم ۱۳۹۶ )میباشد. ماده۹ :براساس ردیف ۱۶ ضوابط الزماالجرا توسط مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد و ضوابط و دستورالعملهای یکسان بیمههای پایه درخواست انواع خدمات پاراکلینیک )سی تی اسکن، MRI ، سونوگرافی، رادیوگرافی، نوار عصب و عضله و آزمایشات تشخیص طبی( مطابق با شناسنامه و استاندارد خدمات مذکور در صورت تجویز توسط متخصصین طب اورژانس و ممهور به مهر بیمارستان در کلیه مراکز پاراکلینیک طرف قرارداد، قابل ارائه و پرداخت است . "
سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی )معاونت حقوقی و امور مجلس( به موجب الیحه شماره ۱۰۷/۱۹۵۳ ـ ۱۴۰۰/۹/۱۴ ،به پیوست نامههای شماره ۱۴۲/۷۲۵ـ ۱۴۰۰/۹/۱۳ دبیر شورای عالی بیمه سالمت و مدیرکل دفتر برنامهریزی و سیاستگذاری بیمه سالمت و ۱۴۰۰/۲۹۳۶۵۷ ـ ۱۴۰۰/۸/۳۰ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت را ارسال کرده است که خالصه دفاعیات به قرار زیر است:
"با عنایت به ماده ۱ آییننامه اجرایی تبصره ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۴/۴/۱۱ هیأت وزیران بـا عنـوان »دستورالعمل نحـوه نظارت بر امـور بیمه خـدمات درمـانی همگانی« اختیار عقد قرارداد خرید خـدمات سالمت تحت پوشش بیمه پایه درمانی از پزشکان و مراکز بهداشتی و درمانی کشور، با سازمانها و شرکتهای بیمهگر است. سازمان بیمه سالمت ایران نیز در راستای تأمین نیاز بیمه شدگان، در چارچوب اعتبارات مالی موجود و با رعایت تعادل منابع و مصارف خود، نسبت به خرید راهبردی خدمات سالمت از ارائهکنندگان این خـدمات اقـدام مینماید. در حـال حاضر خریـد خـدمات سالمت از پزشکان متخصص طب اورژانس در مؤسسات پزشکی، به شرح مندرج در دستورالعمل رسیدگی به اسناد پزشکی مصوب دبیرخانه شورای عالی بیمه سالمت توسط سازمان صورت میپذیرد و محدودیتی در همکاری با ایشان وجود ندارد. اما از آنجا که ارائه خدمات اورژانس نیازمند وسایل، تجهیزات امکاناتی است که انحصارًا در برخی درمانگاهها و بیمارستانها موجود است و بدین لحاظ در صورت ارائه این خدمات در مطبها، امکان بروز خطر برای حیات و سالمت بیمه شدگان وجود دارد و نیز به علت آن که فقدان امکانات مذکور در مطب، پزشکان متخصص طب نسبت به ارائه خدمات پزشک عمومی اقدام مینمایند، عقد ًا اورژانس، قادر به ارائه غالب خدمات تخصصی رشته خود نبوده و عمدت قرارداد با مطب این پزشکان در اولویت خرید خدمات سازمان قرار نداشته است. از آنجا که پزشکان متخصص طب اورژانس دوره پزشکی عمومی را گذرانده، این سازمان آمادگی دارد در صورت ارائه پروانه مطب پزشک عمومی توسط این پزشکان، نسبت به عقد قرارداد خرید خدمات ویژه پزشکان عمومی با ایشان و پرداخت تعرفه پزشک عمومی اقدام نماید، مشروط بر آن که مابهالتفاوت تعرفه پزشک عمومی و متخصص را از بیمه شدگان اخذ ننمایند. شایان ذکر است کلیه موارد تصریح شده در دادخواست ذکور براساس مصوبات هشتاد و دومین جلسه شورای عالی بیمه سالمت بوده و دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس با مشارکت ذینفعان تدوین و ابالغ گردیده است. همچنین به استناد بند ۵ و ۱۳ برنامه آموزشی رشته طب اورژانس مصوب شصت و نهمین شورای آموزش پزشکی و تخصصی، این رشته تخصصی دربرگیرنده اطالعات علوم پایه و دانش بالینی الزم و مهارتهای مناسب جهت تشخیص، تصمیمگیری و درمان بیماران مراجعهکننده به بخش اورژانس و نیز مدیریت بخش اورژانس و حوادث غیرمترقبه میباشد. لذا مشابه سایر خدمات بیمارستانی گروههای دیگر پزشکی مبنای پرداخت سازمانهای بیمهگر در اسناد ارسالی از سوی بیمارستانها میبایست عالوه بر مهر پزشک متخصص مربوطه دارای مهر بیمارستان محل ارائه خدمت نیز باشد."
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۴۰۱/۸/۲۴ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.
رأی هیأت عمومی
الف. براساس ماده ۱۲ قانون تشکیالت و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ،رسیدگی به شکایات و تظّلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آییننامهها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداریها و مؤسسات عمومی غیردولتی در مـواردی که مقررات مذکور به عّلت مغایرت با شرع یا قانون و یا عدم صالحیت مرجع مربوط یا تجاوز یا سوء استفاده از اختیارات یا تخّلف در اجرای قوانین و مقررات یا خودداری از انجام وظایفی که مـوجب تضییع حقوق اشخاص میشود و همچنین صدور آرای وحدت رویه در موارد تعارض آرای شعب و صدور آرای ایجاد رویه در موارد تشابه آرای شعب از صالحیتها و وظایف هیأت عمومی دیوان عدالت اداری است. نظر به اینکه رسیدگی به خواسته الزام سازمان بیمه سالمت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب و تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سالمت برای متخصصین مذکور از مصادیق صالحیتها و وظایف هیأت عمومی دیوان عدالت اداری محسوب نمیشود، لذا رسیدگی به شکایت مطروحه به خواسته فوق قابل طرح در هیأت عمومی دیوان عدالت اداری نیست و پرونده جهت رسیدگی به شعبه دیوان عدالت اداری ارجاع میگردد. به موجب ماده ۲ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب سال ۱۳۷۳ ،اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامهریزی، ب. او ًال ایجاد هماهنگیهای اجرایی، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کیفی و کمی بیمه خدمات درمانی در شمار اختیارات و مأموریتهای شورای عالی بیمه سالمت کشور است و مطابق ماده ۱۰ قانون یادشده: »حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی )سرپایی و بستری( که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمهگر قرار میگیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمههای مضاعف )مکمل( میباشد، به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمـان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سالمت کشور و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعالم میشود« و مفاد ماده ۸ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده ۳۸ قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسالمی ایران مصوب سال ۱۳۸۹ و ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور مصوب سال ۱۳۹۵ نیز موافق با براساس بند »د« مـاده ۱ اساسنامه سـازمان بیمه سالمت ایـران مصوب سال ۱۳۹۰ هیأت وزیران، حکم مقرر در ماده مزبور است. ثانیًا نظام ارائه خـدمات سالمت شامل نظام ارائه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح خدمات پایه سالمت و سایر خدمات تخصصی و فوق تخصصی ارائه میشود و بند »هـ« ماده ۱ اساسنامه مزبور نیز در تبیین »بیمه سالمت« مقرر یه خدمات سطوح سهگانه مندرج در بند )د( در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل میباشد. شرکتهای میدارد: »شامل تأمین کّل بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی بیمه سالمت کشور مجاز به ارائه خدمات بیمه سالمت )پایه و مکمل( میباشند« و عالوه بر آن، وظایف و اختیارات سازمان بیمه سالمت ایران در ماده ۷ اساسنامه آن ذکر شده است که از مفاد بندهای آن و به طور مشخص صالحیت موضوع بند »ج« ماده مزبور دائر بر »خرید راهبردی خدمات سالمت...« وضع چنین محدودیتی از سوی هیچ یک از ارکان و مدیران سازمان مذکور از جمله مدیرکل نظارت بر خـدمات بیمه سالمت قـابل استنباط نبوده و بنابراین منصرف از ممنوعیت مقرر در مصوبه مـورد اعتراض مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب است. بنا به مراتب فوق، نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سالمت خارج از حدود اختیار مقام صادرکننده آن و مغایر با قانون است و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیالت و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال میشود. برمبنای بند »ن« ماده ۳ قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسالمی ایران مصوب سال ۱۳۸۳« صدور پروانه مطبهای ج. او ًال پزشکی و حرف وابسته و تمدید آنها و مشارکت در صدور پروانه مؤسسات پزشکی براساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی«، از وظایف و اختیارات سازمان یادشده است و بر همین اساس و با توجه به اطالق بند مزبور، متخصصین طب اورژانس نیز میتوانند با اخذ مجوزهای مربوطه مبـادرت بـه تأسیس مطب نمایند و این امر به مـوجب نامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳ د مورخ ۱۳۹۹/۱/۳۱ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صراحت مورد تأیید قرار گرفته است و عدم پوشش بیمهای خدمات متخصصین طب اورژانس در مطب توسط سازمانهای بیمهگر پایه بدون مجوز قانونی تضییع حقوق جامعه هدف رمبنای بند »ج« ماده ۷۰ قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسالمی ایران است. ثانیًا مصوب سال ۱۳۹۵ مقرر شده است که: »بسته خدمات )شمول و سطح خدمات( مورد تعهد صندوقهای بیمه پایه سالمت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابالغ میشود. از ابتدای سال دوم اجرای قانون برنامه، خرید خدمت توسط سازمان مطابق این بسته صورت میپذیرد« و مستنبط از ماده مذکور این است که تعیین شمول و سطح خدمات مورد بیمهگر درمانی صرفًا تعهد سازمانهای بیمهگر پایه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و شورای عالی بیمه سالمت کشور فاقد هرگونه صالحیتی در رابطه با وضع قاعده در این خصوص است. بنا به مراتب فوق، فراز پایانی ماده ۹ مصوبه هشتاد و یکمین جلسه شورای عالی بیمه سالمت به شماره ۱۴۲/۱۹۹ مورخ ۱۴۰۰/۴/۸ که پوشش بیمهای ُنسخ متخصصین طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط کرده، خارج از حدود اختیار مرجع وضعکننده آن و خالف قانون بوده مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیالت و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال میشود.
رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ حکمتعلی مظفری
منبع : روزنامه رسمی
رای وحدت رویه شماره 826 هیات عمومی دیوان عالی کشور رای شماره 1434 هیات عمومی دیوان عدالت اداری
