آئین نامه اجرائی قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تامین اجتماعی
شماره 1067 13/2/1369
فصل اول – کلیات
ماده 1- انجام تعهدات بندهای الف و ب ماده سه قانون تامین اجتماعی به عهده سازمان تامین اجتماعی که در این آئین نامه سازمان نامیده میشود می باشد ،سازمان مکلف است مطابق فصول و مواد این آئین نامه طوری عمل نماید که انجام تعهدات موضوع قانون تحقق یابد.
ماده 2- تعهدات قانونی طبق قانون تامین اجتماعی و قانون الزام عبارتند از :
الف – انجام کلیه خدمات کلینیکی ، پاراکلینیکی ، بیمارستانی اعم از پزشکی و دندانپزشکی برای بیماران مشمول قانون تامین اجتماعی
ب – انجام کمکها و معاینات طبی و معالجات قبل ، حین و بعد از زایمان یا پرداخت وجه نقد به جای کمکهای مذکور بنا به درخواست بیمه شده طبق ضوابط مقرر.
ج – توانبخشی و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار خود را از دست داده اند و اقدام بر اشتغال به کارهای مناسب آنان .
د – تحویل وسائل کمک پزشکی ( پروتزو اورتز ) که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص جسمانی و یا تقویت یکی از حواس به کار می روند.
و – سایر تعهدات مندرج در قانون تامین اجتماعی با تغییرات و اصلاحات بعدی آن و مصوبات شورایعالی تامین اجتماعی در رابطه با درمان .
ماده 3- سازمان موظف است تعهدات مندرج در ماده 2 جهت مشمولین تامین اجتماعی را از امکانات واحدهای بهداشتی درمانی تحت مالکیت و استیجاری خود و یا آنها که در آینده بدین منظور ایجاد میشود ، و یا بخش دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی براساس تعرفه های رسمی مصوب مورد عمل وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی فراهم و هزینه های مربوط به آن را از محل سهم درمان موضوع ماده 29 قانون تامین اجتماعی و سایر منابع مالی مندرج در آئین نامه تامین و پرداخت نماید.
تبصره 1- حداکثر تا میزان 20%از ظرفیت تختهای بیمارستانی تحت مالکیت سازمان با احتساب تختهای اشغالی توسط بیماران اورژانس غیر تامین اجتماعی بی بضاعت ، به بیماران غیر بیمه خانواده محترم شهدا ، اسرا ، مفقودین و جانبازان و بیماران غیر بیمه بی بضاعت بصورت رایگان اختصاص دارد.
تبصره 2- منظور از بیماران بی بضاعت ان عده از مددجویان کمیته امداد امام و سازمان بهزیستی مهاجرین جنگ تحمیلی ( غیر خودکفا) که دارای کارت درمان رایگان از وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی و سازمانهای ذیربط می باشد و همچنین سایر بیمارانی است که با تشخیص رئیس بیمارستان معرفی می گردند.
تبصره 3- در شهرهائیکه بیمارستانهای تحت مالکیت سازمان تامین اجتماعی منحصر به فرد می باشد این گونه بیمارستانها مکلفند با اولویت پذیرش مشمولین تامین اجتماعی و با رعایت تبصره های یک و دو سایر بیماران نیازمند به درمان را به موجب ارجاع پزشک معالج و در ازای دریافت هزینه های درمان طبق تعرفه های مصوب مورد پذیرش قراردهند.
تبصره 4- در صورتیکه بیمار غیر بیمه شده تامین اجتماعی که بطور اورژانس بستری شده است و قادر به پرداخت کل هزینه بیمارستان نباشد به میزان هزینه پرداخت نشده با تایید رئیس بیمارستان به شرط آن که بیش از 20% تختهای بیمارستانی اشغال نشده باشد بعهده وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی بوده با ارائه صورتحساب از محل مطالبات این وزارت تامین و تصفیه خواهد شد.
فصل دوم – ارگان اجرائی
ماده 4- انجام تعهدات مقرر در ماده 2 این آئین نامه طبق ارکانی به شرح ذیل توسط سازمان عملی خواهد بود:
1-ستاد نظارت بر درمان مشمولین تامین اجتماعی
2- هیات مدیره سازمان
ماده 5- اعضای ستاد نظارت عبارتند از :
رئیس هیات مدیره و مدیر عامل سازمان که ریاست ستاد را به عهده خواهد داشت .
معاون درمان وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی
معاون وزیر کار و امور اجتماعی
نماینده بیمه شدگان در شورای عالی تامین اجتماعی
نماینده رئیس سازمان برنامه و بودجه
نماینده وزیر امور اقتصادی و دارائی
ماده 6- جلسات ستاد حداقل با 4 نفر از اعضا رسمیت یافته و تصمیمات آن با اکثریت رای موافق معتبر می باشد نحوه تشکیل جلسات ستاد به موجب آئین نامه داخلی است که پس از تصویب ستاد اجرا خواهد شد.
ماده 7- وطائف و اختیارات ستاد نظارت به شرح ذیل است :
الف – رسیدگی و اظهارنظر نسبت به عملکرد سازمان در امور درمان و نظارت بر امور درمان واحدهای بهداشتی و درمانی و بیمارستانهای سازمان .
ب – اتخاذ تصمیم در سایر وظایفی که شورای عالی تامین اجتماعی در ارتباط با قانون الزام و این آئین نامه اعم از تشکیلات ،بودجه و اعتبارات مراکز درمانی و دفاتر اسناد پزشکی به ستاد نظارت محول می نماید .
تبصره – به منظور رسیدگی و حل مشکلات درمانی مشمولین تامین اجتماعی کمیسیون نظارت بر درمان در هر استان زیر نظر ستاد نظارت و متشکل از افراد زیر تشکیل میشود:
مدیر عامل سازمان منطقه ای بهداشت و درمان استان
مدیر کل کار و امور اجتماعی استان
نماینده درمانی سازمان
نماینده بیمه شدگان تامین اجتماعی به انتخاب شوراهای اسلامی کار و یا معرفی اداره کل کار و امور اجتماعی استان .
ماده 8- رئیس هیات مدیره و مدیر عامل سازمان مسئول اجرای مفاد این آئین نامه و مصوبات ستاد نظارت و هیات مدیره سازمان می باشد ،به منظور تحقق کامل تعهدات مقرر در این آئین نامه و نظارت بر اجرای آن موظف است حوزه معاونت درمان مشمولین تامین اجتماعی را در تشکیلات سازمان ایجاد و فردی را به سمت معاون مدیر عامل در امور درمان مشمولین تامین اجتماعی منصوب نماید حدود وظایف و اختیارات و همچنین تشکیلات مورد نیاز این معاونت توسط هیات مدیره سازمان تعیین و تدوین و پس از تصویب ستاد نظارت جهت اجرا ابلاغ خواهد شد . ضمنا روسای واحدهای درمانی و بیمارستانهای تحت مالکیت و استیجاری سازمان به پیشنهاد معاون مدیر عامل در امور درمان مشمولین تامین اجتماعی با تایید و حکم مسئولین وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی منصوب خواهند شد.
فصل سوم – منابع مالی
ماده 9- منابع مالی برای انجام تعهدات مقرر در ماده 2 این آئین نامه عبارتند از :
الف – 9% از ماخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده 29 قانون تامین اجتماعی .
ب – درآمدهای ناشی از ارائه خدمات به غیر بیمه شدگان تامین اجتماعی .
ج – ذخیره درمان .
د – کمک و هدایای اشخاص حقیقی و یا حقوقی برای امور درمان .
فصل چهارم – نحوه انجام تعهدات
ماده 10- تعهدات درمانی موضوع ماده 2 این آئین نامه به دو صورت انجام میگیرد:
الف – روش درمان مستقیم با استفاده از کلیه امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان ووزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی وزارتخانه ها ،سازمانها ، نهادها ؤ ارگانهای دولتی طرف قرارداد.
ب – روش درمان غیر مستقیم از طریق خرید خدمات پزشکان ، گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی .
تبصره 1- بیماران مشمول تامین اجتماعی که از امکانات روش درمان مستقیم استفاده می کنند و همچنین مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می نمایند از پرداخت هر گونه هزینه درمانی معاف خواهند بود.
تبصره 2- بیماران مشمول تامین اجتماعی که راسا به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می نمایند موظف به پرادخت فرانشیز می باشند.
تبصره 3- کل هزینه درمان مشمولین تامین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می نمایند پس از تایید اورژانس بودن طبق ضوابط شورای عالی تامین اجتماعی به عهده سازمان می باشد.
تبصره 4- مشمولین تامین اجتماعی در صورتیکه با تایید شورای عالی پزشکی برای انجام درمان به کشورهای خارجی اعزام شوند پس از مراجعه و ارائه اسناد مثبته ، هزینه های ریالی مربوط براساس مصوبه ارزی شورایعالی پزشکی توسط سازمان پرداخت خواهد شد.
ماده 11- سازمان مکلف است برای عقد قرارداد خدمت با پزشکان و موسسات درمانی تشخیص بخش دولتی و خصوصی و همچنین بررسی مدارک و اسناد پزشکی مشمولین تامین اجتماعی دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی در تهران و استانها و شهرستانهایی که نیاز باشد ، ایجاد نمایند.
ماده 12- کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مکلفند بیماران مشمول تامین اجتماعی را بدون دریافت وجهی پذیرفته و هزینه های انجام شده را براساس تعرفه های رسمی خود با ارائه اسناد و مدارک مثبته از سازمان دریافت دارند.
تبصره – سازمان با توجه به عملکرد واحدهای درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در رابطه با درمان مشمولین تامین اجتماعی می تواند در مقاطعی مبالغی را بصورت علی الحساب در وجه واحدهای درمانی ذیربط پرداخت و از محل مطالبات آنان تصفیه نماید . این قبیل واحدها موظفند حداکثر ظرف مدت سه ماه از تاریخ دریافت وجه نسبت به ارائه اسناد مثبته هزینه و تصفیه حساب قطعی اقدام نمایند.
ماده 13- کلیه واحدهای آموزشی موجود سازمان و بیمارستانهائی که در آینده دارای توان آموزشی میشوند براساس برنامه ریزی آموزشی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با اولویت در پذیرش مشمولین تامین اجتماعی و رعایت این آئین نامه به خدمات آموزشی خود ادامه خواهند داد.
فصل پنجم – مقررات اداری و مالی
ماده 14- سازمان مکلف است هزینه تعهدات مقرر در ماده 2 این آئین نامه را همه ساله تحت عنوان سهم درمان براساس ماده 29 قانون تامین اجتماعی و ذخیره درمان در بودجه خود منظور نماید.
ماده 15- رئیس هیات مدیره و مدیر عامل سازمان مکلف است کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان و همچنین هزینه درمان مستقیم در رابطه با واحدهای دولتی طرف قرارداد و هزینه درمان غیر مستقیم با بخش خصوصی طرف قرارداد را بماخذ سهم درمان موضوع ماده 14 در قالب بودجه درمان مشمولین تامین اجتماعی تهیه ،جهت تایید به هیات مدیره سازمان و تصویب به ستاد نظارت ارائه نماید.
ماده 16- رئیس هیات مدیره و مدیر عامل سازمان بودجه هر یک از واحدهای درمانی را همراه با ضوابط اجرائی ابلاغ خواهد نمود واحدهای درمانی مکلفند طبق بودجه و ضوابط ابلاغی عمل نمایند.
ماده 17- سازمان مکلف است حقوق و مزایای شغلی آن دسته از مستخدمین شاغل در شبکه های درمانی متعلق به خود را که تابع آئین نامه استخدامی سازمان می باشند و ردیف تشکیلات سازمانی دارند را با ضوابطی که برای کارکنان خود جاری است تطبیق و از اول سال 1369 به مرحله اجرا در آورند.
تبصره 1- سازمان موظف است حقوق و مزایای مستخدمین دارای ردیف تشکیلات سازمانی غیر تابع آئین نامه استخدامی سازمان را مادامیکه در شبکه های درمانی متعلق به سازمان شاغل می باشند با سایر کارکنان مورد تطبیق قرارداده و بصورت تفاوت تطبیق پرداخت نماید.
تبصره 2- پرداخت فوق العاده اضافه کار به کارکنان شاغل در واحدهای درمانی طبق آئین نامه استخدامی سازمان و همچنین پرداخت سایر مزایای غیر مستمر براساس مقررات فعلی مانند کارکنان سازمان خواهد بود.
ماده 18- تصمیمات لازم در مورد پرداخت حقوق و مزایای مستخدمین مامور به طور اعم در شورای عالی تامین اجتماعی اتخاذ خواهد شد .
ماده 19 – امین سازمان در واحدهای درمانی تحت عنوان صاحب جمع اموال و مسئول امور مالی با انتخاب و پیشنهاد مدیر عامل سازمان و تایید مقام وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با حکم سازمان منصوب و زیر نظر ریاست واحد درمانی و تحت نظارت اداره کل امور مالی سازمان و براساس ضوابط مقرر انجام وظیفه نموده و اهم وظائف آن به شرح زیر است :
1- اداره امور مالی واحد درمانی
2- حفظ و نگهداری اموال ، حساب اموال .
3- حفظ اسناد دفاتر مالی .
4- نگهداری و تنظیم حسابها طبق دستور العمل نگهداری حسابها .
5- نگهداری و تحویل وجوه نقدینه ها ، سپرده ها ، اوراق بهادار و سایر دارائیها .
6- نظارت بر کلیه خریدها و احراز صحت و سلامت آنها
7- پیشنهاد انتصاب و انتقال ابواب جمعی تحت سرپرستی
8- انجام و پرادخت هزینه ها طبق بودجه مصوب ابلاغی و کنترل اعتبارات
9- تهیه و ارسال به موقع صورتحساب ماهانه به سازمان و همچنین تهیه ترازنامه پایان سال مالی .
10- تهیه و تنظیم به موقع بودجه سالیانه واحد مربوط طبق دستور العملهای صادره سازمان .
ماده 20- کلیه حسابهای بانکی لازم اعم از حساب پرداخت و درآمد از طریق سازمان و طبق آئین نامه مالی سازمان افتتاح خواهد شد.
ماده 21- کلیه چکهای صادره از حسابهای بانکی پرداخت حداقل با دو امضا یکی با امضا ثابت صاحب جمع اموال و رئیس امور مالی به اتفاق امضا رئیس بیمارستان و یا امضا کسی که رئیس بیمارستان تعیین خواهد نمود قابل پرداخت خواهد بود.
ماده 22- رئیس هیات مدیره و مدیر عامل سازمان مکلف است دستورالعمل نگهداری حساب درمان مستقیم و غیر مستقیم و نحوه پرداخت تنخواه گردان را هماهنگ با سیستم مالی سازمان ، ظرف یکماه از تاریخ تصویب این آئین نامه تهیه و ابلاغ نماید.
ماده 23- شرح وظائف اجرائی صاحب جمع اموال و مسئول امور مالی واحدهای درمانی وواحدهای تحت سرپرستی با توجه به ماده 19 این آئین نامه پس از تایید هیات مدیره سازمان و تصویب ستاد نظارت بر درمان مشمولین تامین اجتماعی توسط سازمان ابلاغ خواهد شد.
ماده 24- سازمان مکلف است حساب جداگانه غیر قابل برداشتی تحت عنوان حساب درآمد حاصله از ارائه خدمات درمانی به غیر بیمه شدگان تامین اجتماعی در هر یک از مراکز درمانی افتتاح و مانده حسابهای مذکور طبق دستور العمل مربوط در پایان هر ماه به حساب متمرکز اختصاصی تحت عنوان درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان که در بانک عامل سازمان مفتوح می گردد منتقل خواهد شد.
ماده 25- وجوه متمرکز در حساب درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان موضوع ماده 24 این آئین نامه به منظور ساخت و تعمیر و نگهداری و توسعه و تجهیز بیمارستانها و درمانگاههای تحت مالکیت و استیجاری مورد مصرف قرار خواهد گرفت .
ماده 26- مانده حساب درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان و همچنین مانده حساب سهم درمان مصوب و مابه التفاوت سهم درمان مصوب وسهم درمان به میزان وصولی در پایان هر سال مالی در تراز نامه سازمان در حسابی تحت عنوان حساب ذخیره درمان منظور و در سال مالی بعد و یا سالهای آتی به تشخیص سازمان در رابطه با مفاد ماده 2 این آئین نامه و ساخت و تجهیز و توسعه بیمارستانها و درمانگاهها و خرید زمین مورد نیاز برای ساخت بیمارستانها و درمانگاهها مصرف خواهد شد ، اتخاذ هر گونه تصمیم دیگر در این حساب با شورای عالی تامین اجتماعی است .
تبصره – مابه التفاوت سهم درمان مصوب با سهم درمان به میزان وصولی حسب مورد با تصویب شورایعالی تامین اجتماعی و یا به هنگام تهیه تراز نامه سازمان تعیین خواهد گردید .
ماده 27- خرید زمین و ساختمان جهت واحدهای درمانی تحت مالکیت از محل سهم درمان تا حد بودجه مصوب طبق مقررات سازمان می باشد .
ماده 28- پرادخت هزینه های مربوط به پروتز و اورتز و یا تحو.یل این وسائل طبق ضوابطی خواهد بود که با پیشنهاد سازمان به تصویب ستاد نظارت خواهد رسید.
تبصره – واحد درمانی تجویز کننده در سیستم درمان مستقیم ( ملکی و استیجاری ) بر حسب مورد مکلف به تحویل یا پرداخت وجه این وسائل به بیماران منطقه خود می باشند.
ماده 29- مادامیکه آئین نامه معاملات جدید سازمان تصویب و ابلاغ نشده مقررات فعلی مراکز درمانی تحت مالکیت قابل عمل خواهد بود. لکن واحدهای درمانی از نظر مقررات مالی تابع آئین نامه مالی سازمان می باشند.
ماده 30- بیمارستانها و مراکز درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان مکلف هستند نسبت به تامین کلیه نیازهای خود اعم از استخدام پرسنل یا خرید اثاثیه و تجهیزات درمانی و غیره براسا س بودجه مصوب ابلاغی و دستورالعملهای صادره از سازمان راسا اقدام نمایند.
فصل ششم – سایر مقررات
ماده 31- چنانچه تجهیزات پزشکی و اقلام داروئی واحدهای تحت مالکیت سازمان که در روش فعلی نظیر واحدهای وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تامین می گردد. تکافوی نیاز واحدها را ننماید سازمان می تواند راسا از منابع داخلی با رعایت ماده 110 قانون تامین اجتماعی از خارج تامین نماید.
ماده 32- طرحهای درمانی خودکفائی و پرکیس و000 در واحدهای درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان به منظور ارائه خدمات هر چه بهتر به مشمولین تامین اجتماعی زیر نظر ستاد نظارت بر حسب دستورالعملهای مربوط به مورد اجرا گذاشته خواهد شد و هزینه ناشی از اجرای این طرحها از بودجه مصوب واحدهای درمانی تامین می گردد.
ماده 33- سازمان ملزم است به منظور ارشاد بیماران مشمولین تامین اجتماعی سیستم ارجاع بیماران در بین مراکز درمانی خود را به وجود آورد.
ماده 34- سازمان متعهد است در خصوص اجرای هر چه سریعتر و بهتر مواد 61 و 88 قانون تامین اجتماعی برنامه ریزی و اقدامات اجرائی را معمول دارد.
ماده 35- سازمان با همکاری وزارتین کار و امور اجتماعی بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و مشارکت کارفرمایان نسبت به توسعه و تامین شبکه های بهداشت کارگری اقدام می نماید.
ماده 36- مراکز درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان ( باستثنای شهرهائیکه سازمان دارای بیمارستانهای منحصر به فرد است ) می توانند در صورت دارا بودن امکانات لازم و با رعایت اولویت پذیرش مشمولین تامین اجتماعی و با رعایت تبصره یک ماده 3 این آئین نامه سایر بیماران متقاضی را در قبال اخذ هزینه های درمانی براساس تعرفه های مصوب بپذیرد.
تبصره – چنانچه در رابطه با تبصره 3 ماده 3 و همچنین این ماده بیماران متقاضی بیمه شدگان خدمات درمانی و تصویب ستاد نظارت این گونه واحدهای درمانی می توانند براساس قراردادهای منعقده با موسسات ذیربط نسبت به پذیرش بیماران انها اقدام نمایند هزینه درمان این نوع بیماران طبق ضوابط مقرر در قرارداد و براساس تعرفه های مصوب وصول و عینا به حساب غیر قابل برداشت درآمد واریز خواهد شد.
ماده 37- در محل هائیکه مراکز بهداشتی درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در موارد ارائه خدمات درمانی سرپائی به بیمه شدگان تامین اجتماعی قادر به تهیه و تدوین صورت حساب نیستند نحوه پرداخت خدمات ارائه شده بنا به پیشنهاد معاونت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی پس از تصویب ستاد نظارت در چهارچوب تعرفه های مصوب به صورت تعرفه ثابت تعیین خواهد شد.
ماده 38- وزارت بهداشت . درمان و آموزش پزشکی نیازهای بهداشتی و درمانی مراکز تحت مالکیت و استیجاری و خانه های بهداشت از قبیل دارو ، لوازم و ابزار پزشکی ، آزمایشگاهی ، پرتونگاری و نظایر آنها را و همچنین ارز مورد نیاز در این رابطه را همانند سایر مراکز وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تامین و در اختیار سازمان قراردهد .
ماده 39- این آئین نامه به موجب تبصره یک ماده واحده قانون الزام سازمان به اجرای بندهای الف وب ماده 3 قانون تامین اجتماعی در 6 فصل و 39 ماده ( 15 تبصره در اردیبهشت ماه به تصویب رسید.)
وزیر بهداشت ، درمان وزیر کار و امور اجتماعی وزیر امور اقتصادی
وآموزش پزشکی حسین کمالی ودارائی
دکتر ایرج فاضل دکتر محسن نوربخش
نوع : آیین نامه
شماره انتشار : 13180
تاریخ تصویب : 1369/02/13
تاریخ ابلاغ : 1369/03/13
دستگاه اجرایی : سازمان تامین اجتماعی -
موضوع :
منبع : وب سایت قوانین دات آی آر (معاونت آموزش دادگستری استان تهران)
آئین نامه اجرائی بند 4 قسمت ب تبصره 21 قانون بودجه سال 1369 کل کشور تصویبنامه راجع به الحاق یک تبصره بماده 7 آئینامه اجرائی قانون حفاظت و بهسازی محیط زیست
